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无症状重度AS，别再“观望等待”
整理：易艾蓝
无症状的重度主动脉瓣狭窄（AS），到底该“观察等待”还是“早期干预”？对于低风险患者，经导管主动脉瓣置换术（TAVR）的长期耐久性是否足以挑战外科手术？没有的单纯主动脉瓣反流（AR），微创治疗是否只是空中楼阁？
这些困扰心内科医生的日常难题，在2026年美国心脏病学会（ACC）科学年会上，来自西北大学范伯格医学院的Robert O. Bonow教授用一项项最新研究数据给出了阶段性答案。在他的专题报告《Valvular Heart Disease Intervention: The Five Advances》中（图1），Bonow教授系统梳理了主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣介入治疗的五大进展，其中关于无症状AS和低风险TAVR远期结果的更新，尤其值得临床医生关注。
图1：来源AAC官网
无症状重度AS：10年数据支持早期手术
临床医生之所以对无症状重度AS举棋不定，是因为担心患者一旦出现症状再干预，心肌已发生不可逆的纤维化、微血管缺血等损伤。Bonow教授指出，这种顾虑并非多余——自然病史研究早已讲明，绝大多数无症状重度AS患者5年内就会需要换瓣，等待不会带来太多好处。
而今年4月初刚刚发表在《新英格兰医学杂志》上的RECOVERY研究10年随访结果，为“早期手术”策略投下了关键一票。该研究纳入145例平均年龄仅64岁、但狭窄程度已极为严重的无症状患者（平均Vmax 5.1m/s，平均压差63mmHg）。结果显示，早期外科主动脉瓣置换（SAVR）组的全因死亡率在长达10年的随访中持续低于保守治疗组（图2）。Bonow教授分析认为，这些患者的基线狭窄程度已经非常重，约半数符合现行指南的干预标准，这或许解释了为什么保守治疗组预后更差。
图2：RECOVERY研究10年随访全因死亡率结果
但问题在于，TAVR能否复刻这一生存获益？Bonow教授直言，目前TAVR在无症状患者中的随机试验尚未显示死亡率或卒中的降低，也未能识别出明确的获益亚组。不过他也承认，TAVR的安全性已经得到验证，对于那些无法准确判断是否“真无症状”的患者，TAVR提供了一个合理的选择。而其关键在于，无论采用何种技术，延迟干预都可能让患者付出心肌代价。
低风险TAVR：6年平安，7年“警报”？
如果说无症状AS讨论的是“该不该做”，那么低风险患者讨论的就是“能做多久”。TAVR在年轻、低风险患者中的耐久性，一直是决定适应证年龄下限的关键。
Bonow教授带来了Evolut Low Risk Trial的6年随访结果（图3）。好消息是，TAVR与SAVR组的全因死亡率在6年时仍无显著差异。但警报也在此刻拉响：TAVR组的再介入率从5年时的无差异，到6年时升至5.5%，至7年时已接近10%，且再介入的主要原因是主动脉瓣反流，而非狭窄复发。
图3：Evolut Low Risk Trial 6年结局
这一变化趋势在5年时尚未显现，因此此前PARTNER 3和NOTION试验的5年数据均显示再介入率无差异。但Bonow教授提醒：“再介入率的升高并非毫无征兆——早在5年随访时，TAVR术后出现瓣膜反流的比例就已显著高于手术组：PARTNER 3低风险组中，TAVR术后5年有25%的患者出现轻度及以上主动脉瓣反流；NOTION试验中，TAVR组中重度反流的发生率为8%，而手术组为0%。这些信号是否预示着更长时间随访后会演变为再介入率的全面升高？临床必须保持警惕”。
主动脉瓣反流：TAVR终于拿到“入场券”
与钙化性AS不同，无钙化的单纯性AR曾长期被视为TAVR的禁区。Bonow教授介绍了2024年发表于《柳叶刀》的ALIGN-AR研究：使用专为AR设计的JenaValve装置，在180例高龄（77岁）、高外科风险、症状性重度AR患者中，TAVR不仅改善了症状，还带来了显著的左心室逆重构——左室舒张末容积和心肌质量均下降（图4）。基于此，JenaValve已于近期获得FDA批准，用于高外科风险的AR患者。
图4：ALIGN-AR研究设计及基线特征（Lancet 2024;403:1451-59）
但Bonow教授同时抛出了两个新的“未知”。
第一个未知：对于适合外科手术的AR患者，TAVR和开胸手术哪个更好？目前尚无答案。正在入组的ARTIST试验将直接比较这两种策略，结果值得期待。
第二个未知更棘手：现行指南推荐，无症状的重度AR患者一旦出现左心室功能障碍，就应该接受换瓣手术。
但问题来了——什么才算“左心室功能障碍”？目前临床上主要看左心室射血分数（LVEF）和左心室内径。但Bonow教授指出，这些指标可能不够敏感。欧洲指南已经开始引入左心室容积作为评估标准，而美国指南还在沿用线性内径。更复杂的是，女性的左心室容积风险阈值实际上比男性更低，即使体表面积校正后也是如此（图5）。“我们是否需要性别特异性的阈值？甚至是年龄特异性的阈值？”Bonow教授反问。而这些问题的答案，将直接影响哪些患者该尽早手术，哪些还可以继续观察。
图5：无症状重度AR合并左室功能障碍的管理策略
二尖瓣与三尖瓣：疗效确认，硬终点待解
最后，Bonow教授简要更新了二、三尖瓣的进展。对于外科候选的原发性二尖瓣反流患者，微创经导管缘对缘修复（mTEER）对比外科修复的随机对照试验正在进行中。而在三尖瓣反流领域，经导管置换（TTVR）和缘对缘修复（tTEER）均已证实优于单纯药物治疗，可显著减轻反流、改善症状和生活质量。但Bonow教授强调，能否最终降低死亡率和心衰再住院率，仍需要更长期、更大规模的试验来回答。
总结
“我们正处在一个瓣膜介入治疗快速发展的时代，”Bonow教授在报告结尾总结道，“然而，每一项技术突破都伴随着新的不确定性。无症状重度AS患者TAVR的应用价值、低风险人群TAVR的长期耐久性、以及主动脉瓣及三尖瓣反流的经导管治疗方案——这些议题均需更长时间的随访、更多设计严谨的随机对照试验，以及未来指南的进一步指导。”
对于临床医生，Bonow教授给出了一条务实的提醒：“多数患者倾向于选择TAVR。但临床决策中，判断何时不宜采用TAVR，往往比判断何时适合更难。”他指出，合适的年龄阈值、瓣膜的远期耐久性、以及避免延迟干预所致心肌损伤的长期获益——这些关键问题的答案，仍有待未来十年更充分的循证数据来揭示。
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责任编辑：银子
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