▍来源：赛柏蓝药店 作者：酒浅
近日，国家医疗保障局发布《医疗保障基金监督检查五年行动计划（2026年—2030年）》。文件提到，到2030年，基本建成宽严相济、标本兼治、综合施策，全方位、多层次、立体化的医保基金监管体系。
梳理该文件，以下内容与零售药店高度相关。
1.重拳治标，持续巩固“不敢骗”的高压态势，其中包括“推动监督检查全面覆盖”。
各级医保部门要加强统筹、合理安排，立足基金使用监督管理，推动飞行检查、经办日常核查全面覆盖所有统筹地区，覆盖定点医药机构、经办机构、参保人、参保单位等各主体，覆盖公立(含部队)、民营、私人等各性质，覆盖综合医院、中医医院、专科医院、护理院以及连锁药店、单体药店等各类型，覆盖大、中、小等各规模，覆盖线上线下、就地和远程等各场景，覆盖基本医保、生育保险、大病保险、长期护理保险等各险种。
原则上，“十五五”期间，实现全国所有定点医药机构现场检查全覆盖。
解读
该政策规定意味着，医保基金监管的逻辑开始从“抓典型案例，形成震慑效果”转变为“覆盖所有定点机构，杜绝漏网之鱼”，医保监管的覆盖广度和深度远超过去。
在这种高压环境下，定点药店关于医保基金的“小动作”“歪心思”将被彻底粉碎。简言之，医保合规的药店留下来，骗保套利的药店出局。
相对应地，未来5年，药店关店潮或许不会放缓，反而会有所加剧，即适应不了新形势的门店，最终因合规能力问题或合规成本考量，退出医药零售市场。
从长期角度看，行业“劣币驱逐良币”现象得到根本性的扭转，具体影响如下：
一是“骗保”乱象大幅减少，合规药店得到公平经营环境；
二是药店数量减少，行业“内卷”程度下降，单店客流和利润得到明显回升，经营质量明显提升。
三是行业环境得以“净化”，发展方向得以“纠偏”，药店竞争不是靠价格战，也不是靠单一的药品零售＆刷医保，关键是比拼合规化、专业化、多元化、数字化等良性竞争手段，助推行业真正走向高质量发展道路。
2.技术赋能，不断织密“不能骗”的天罗地网，其中包括“健全大数据监管模型矩阵”。
以药品耗材为重点，持续完善追溯码、倒卖串换、超量开药、重点药品耗材监测等监管模型。
聚焦药品追溯码监管应用，完善药品追溯码监管模型，精准锁定职业开药人、药贩子，以及违法违规的药品批发企业、药品零售机构、网络售药平台等违法主体，加强与相关部门监管联动，全链条治理倒卖“回流药”历史性顽疾。
另外，推动监管关口前移，强化事前提醒，力争“十五五”期间实现定点医药机构事前提醒全覆盖，将各类违法违规行为消灭在萌芽状态，不断减少违法违规问题的发生。
鼓励所有定点医药机构接入本地医保信息平台的事前提醒功能模块，实现免费调用。
解读
该政策规定的核心亮点是“医保平台免费提供事前提醒功能”，把医保监管规则前置于药店的结算环节，而在结算时进行“智能评估”是否给出风险预警，直接将违规行为扼杀在萌芽之中。
该规定对药店的影响显而易见，好处是违规风险大大降低，避免了后续的从重处罚；难处是后台系统的改造工作，人员培训，并且药店与“事前监管”系统有一定的“磨合期”，这些对企业而言都是一笔经营成本。
但从长期看，医保合规带来隐性收益可以覆盖掉成本，特别是能直接杜绝行政处罚、医保评分降级、医保资格取消、刑事处罚等多种重大风险。
笔者认为，医保合规化政策对于大型连锁相对是有利的，因为企业加码数智化的目的，除了提升经营效率外，还包括了应对愈发智能化的监管趋势。
对于中小药店而言，必然面临合规成本的严峻考验，不论是退出市场还是走加盟收购路线，都会加速行业的“集中化”进程。
3.源头治本，持续健全“不想骗”的长效机制，其中包括“健全科学完备的法律制度体系”。
全面实施《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》。制定行政执法裁量基准，推动形成统一规范的行政执法标准体系。制定出台进一步加强定点零售药店职工基本医疗保险个人账户使用监督管理的政策举措。研究制定日常监督管理办法和长期护理保险基金监管相关制度。
建立抽查复核和“回头看”工作机制，适时组织专项飞行检查，对核查结果存疑的举报投诉线索和大数据筛查疑点线索进行抽查复核；对飞检处置整改不力的进行“回头看”，发现有案不查、包庇纵容、敷衍了事的，严肃处理。落实为基层减负工作机制，加强对监督检查的统筹，减轻基层负担。
持续完善“自查自纠”工作机制，对高发频发问题，采取印发问题清单要求自查、教育引导鼓励自查、推送疑点数据引导自查等方式，压实定点医药机构医保基金规范使用自我管理主体责任。
解读
从这项政策规定可以看出，医保监管已经将“走过场”“一罚了之”“运动式检查”等低效监管方式纳入重点，一方面提醒药店意识到“回头看”制度的重要性，另一方面也是对医保监管机构给予警示。
对药店而言，一旦飞检过程中查出问题务必整改到位，否则被“回头看”机制查处，解除医保协议风险是非常之大的。
对于连锁企业而言，必须强化自身责任，不论是直营店还是加盟店，都要强化医保合规工作。根据目前情况，门店违规，总部直接被医保部门约谈问责。
这也意味着，管控能力弱甚至“连而不锁”的药店连锁品牌，未来的经营风险是比较大的。
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